Afslag på erstatning for hjertesygdom efter stentbehandling af blodprop

Klager havde fået en blodprop i hjertet og var blevet behandlet med en stent indsat gennem pulsåren i armen. Klager mente, at dette burde udløse erstatning under forsikringens dækning for operationskrævende hjertesygdom, og anførte, at kravet om åben hjerteoperation var utidssvarende, da de fleste tilfælde af blodprop i hjertet i dag behandles uden at åbne brystkassen. Selskabet fastholdt, at forsikringsbetingelserne klart krævede gennemført åben hjerteoperation for at udløse erstatning, og at denne dækning var målrettet mere alvorlige og invasive tilstande som for eksempel bypassoperationer. Nævnet gav selskabet medhold. Det blev lagt til grund, at klager ifølge hospitalsjournalerne ikke havde gennemgået åben hjertekirurgi eller var opereret for en udposning på hovedpulsåren, og at forsikringsbetingelserne derfor ikke var opfyldt. Nævnet fandt ikke, at det forhold, at blodprop i hjertet sjældent behandles med åben hjertekirurgi, kunne føre til et andet resultat. Sagen illustrerer, at forsikringsbetingelsernes konkrete formuleringer er afgørende for, om en diagnose eller behandling udløser erstatning, selv hvis den medicinske praksis har udviklet sig. Det er derfor vigtigt at sætte sig grundigt ind i, hvilke specifikke behandlingsformer og diagnoser der reelt er dækket, inden man vurderer sin forsikring som relevant for en given sygdom.