Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på men efter knæskade grundet forudbestående slidgigt

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 99720Medhold til selskabet
Selskab
Gjensidige Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · forudbestående lidelse · knæskade · uvildig lægevurdering · varigt men

Hvad sagen handlede om

Klageren søgte om godtgørelse for varigt men efter et fald i 2020, hvor han slog venstre knæ. Han havde tidligere gennemgået flere operationer i samme knæ for menisk- og bruskskader. Efter ulykken blev han opereret igen, og senere undersøgelser viste slidgigt og degenerative forandringer, men ingen nye menisklæsioner. Selskabet afviste erstatning, fordi det varige men blev vurderet til under 5 procent, som var den fastsatte grænse i forsikringsbetingelserne. Klageren mente, at han havde fået en menisklæsion ved ulykken og at hans gener skyldtes denne. Selskabet indhentede en uvildig lægefaglig vurdering, som bekræftede den lave mengrad. Nævnet lagde afgørende vægt på, at klageren allerede før ulykken havde omfattende skadefølger i knæet, som havde udviklet sig til slidgigt, og at forsikringsbetingelserne udtrykkeligt undtog forudbestående lidelser fra dækning. Der var desuden ingen tegn på et akut traume ved de billeddiagnostiske undersøgelser. Nævnet fandt sagen tilstrækkeligt belyst og gav selskabet medhold. Sagen viser, at forudbestående lidelser kan begrænse retten til erstatning betydeligt, og at en uvildig lægefaglig vurdering ofte er afgørende i tvister om mengrad.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på godtgørelse for varigt men. Klager anmeldte, at han i april 2020 faldt på en trappe og slog venstre knæ. Han havde efterfølgende hævelse og smerter i knæet. Klager var tidligere blevet opereret flere gange i venstre knæ for menisk- og bruskskader, senest i 2012. Efter ulykken fik han i oktober 2020 foretaget en kikkertoperation på grund af bruskskader. I juni 2021 fik han foretaget en MR-skanning, som viste slidgigt i mediale ledkammer og degenerative forandringer i tidligere delvis fjernet menisk. Der var ingen nye menisklæsioner. I marts 2022 fik han foretaget en aflastende knæoperation. Selskabet afviste at yde dækning med henvisning til, at klagers varige men som følge af ulykken var mindre end 5 procent. Klager ønskede udbetaling af erstatning for varigt men. Han anførte, at han ifølge indhentet speciallægeerklæring havde fået en menisklæsion i knæet ved ulykken og havde smerter, nedsat bevægelighed og muskelsvind som følge heraf. Klager anførte, at selskabet ikke havde bevist, at hans knægener skyldtes forudbestående forhold. Selskabet anførte, at det ikke var ulykken, som var hovedårsag til klagers aktuelle gener. Klagers gener måtte henføres til massiv forudbestående knælidelse og mange operationer forud for ulykken, som ikke var dækket af forsikringen ifølge forsikringsbetingelserne. Efter sagen var indbragt for nævnet indhentede selskabet en uvildig lægefaglig vurdering fra Mavera. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klager forud for ulykken i 2020 havde massive forudbestående skadefølger i venstre knæ, som havde udviklet sig til slidgigt i knæet, og at det fremgik af forsikringsbetingelserne, at et/en i forvejen eksisterende men/lidelse, herunder degenerative forandringer, ikke gav ret til erstatning, og ikke kunne bevirke, at det varige men blev fastsat højere, end hvis et/en sådan men/ lidelse ikke eksisterede. Nævnet lagde desuden vægt på, at der ikke blev fundet tegn på følger efter et akut traume ved de foretagne røntgenundersøgelser, MR-skanningen eller ved kikkertoperationen i oktober 2020. Nævnet bemærkede, at sagen var tilstrækkeligt oplyst, og at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny uvildig lægefaglig vurdering. Videre bemærkede nævnet, at der henset til sagens karakter og udfald ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække klagers udgifter til repræsentation. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, OMKOSTNINGER, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, KNÆSKADE, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Flere sager om samme emne