Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved ICD-implantat

Sagen handlede om, hvorvidt en klager, der var diagnosticeret med hypertrofisk kardiomyopati og havde fået indopereret en ICD-enhed, var berettiget til udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Klager mente, at indgrebet var sekundær profylaktisk, altså behandlende, mens selskabet vurderede, at det var primær profylaktisk, det vil sige forebyggende. Forskellen var afgørende, fordi kun sekundær profylakse var dækket af forsikringsbetingelserne. Nævnets flertal fandt efter en gennemgang af sagens lægelige oplysninger, at formålet med implantationen var at forebygge alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, og at der ikke var tale om behandling af allerede indtrufne livstruende episoder. Da klager ikke havde haft dokumenterede livstruende rytmeforstyrrelser forud for operationen, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om afslag. Sagen viser, hvordan sondringen mellem forebyggende og behandlende medicinske indgreb kan have stor betydning for, om en forsikring dækker. For forbrugere er det vigtigt at være opmærksom på, at forsikringsbetingelser ved kritisk sygdom ofte skelner nøje mellem forskellige typer af medicinsk indgreb, og at det er den lægelige begrundelse for indgrebet, der er afgørende for dækningen, ikke blot at der er foretaget en operation som følge af en alvorlig diagnose.