Afslag på udbetaling for hjerteklapfejl efter tidligere blodprop i hjernen

Sagen handlede om afslag på udbetaling ved kritisk sygdom. Klager havde fået udbetalt forsikringssummen for en blodprop i hjernen, men fik afslag på en efterfølgende ansøgning om udbetaling for en operationskrævende hjerteklapfejl, som blev anmeldt kort tid efter. Selskabet afviste dels med henvisning til, at den konkrete behandling ikke opfyldte betingelsernes definition af hjertekirurgisk behandling for hjerteklapfejl, og dels fordi begge de anmeldte sygdomme hørte til samme sygdomsområde i forsikringsbetingelserne. Ifølge betingelserne kunne der kun udbetales forsikringssum to gange inden for samme sygdomsområde, hvis der havde været fem sygdomsfrie år mellem de to diagnoser. Da de to sygdomme var blevet anmeldt med kort tidsinterval, var dette krav ikke opfyldt. Ankenævnet fandt, at selskabets afgørelse var korrekt og lagde afgørende vægt på, at der ikke havde været fem sygdomsfrie år mellem de to anmeldte sygdomme. Sagen illustrerer, at forsikringer om kritisk sygdom ofte grupperer forskellige diagnoser i sygdomsområder, og at der kan gælde særlige begrænsninger for, hvor mange gange og hvor ofte man kan få udbetalt forsikringssum inden for samme område. Det er derfor vigtigt at kende de nærmere karensregler og sygdomsfrie perioder i sin egen police.