Afslag på udbetaling for blodprop efter operation for udposning

Sagen handlede om en kvinde, der havde fået udbetalt forsikringssum for kritisk sygdom i forbindelse med en hjernehindeblødning i 2021. I 2022 blev hun genindlagt til en reoperation af en udposning på pulsåren og fik i den forbindelse en blodprop i hjernen. Hun ønskede også forsikringssum udbetalt for denne blodprop, men selskabet afviste dette med henvisning til, at betingelserne for dækning af blodprop i hjernen ikke var opfyldt. Forsikringsbetingelserne krævede, at blodproppen skyldtes en forsnævring eller tillukning af en pulsåre til eller i hjernen, eller en blodansamling i eller uden på hjernen. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes tilstand opfyldte disse specifikke kriterier. Det fremgik af journalnotater, at blodproppen var en komplikation til behandlingen af den eksisterende udposning på pulsåren, og ikke af den type, som betingelserne dækkede. Selskabet fik derfor medhold i sin afgørelse. Sagen viser, at forsikringsbetingelser ved kritisk sygdom-produkter ofte er meget specifikt formuleret, og at det ikke er nok, at en diagnose i daglig tale kaldes det samme som den, der er nævnt i betingelserne. Årsagen til og karakteren af tilstanden skal stemme præcist overens med de lægelige kriterier, der er fastsat i policen, for at der kan udbetales forsikringssum. Kunder bør være opmærksomme på, at komplikationer til en behandling ikke nødvendigvis dækkes på samme måde som en selvstændig, spontant opstået sygdom.