Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodpropper i hjernen

Klager søgte udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom efter at være blevet diagnosticeret med blodpropper i hjernen. Ved en tilfældig hjernescanning i juli 2022 blev der fundet ældre blodpropper, men Videncenter for Helbred og Forsikring vurderede, at de lægelige kriterier for apopleksi, som fremgik af forsikringsbetingelserne, ikke var opfyldt. Selskabet afviste derfor udbetaling. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere denne afgørelse, da de konkrete diagnosekriterier i betingelserne ikke var opfyldt, uanset at der rent faktisk var fundet blodpropper i hjernen. Sagen illustrerer, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk opstiller præcise lægelige kriterier for, hvornår en diagnose udløser udbetaling, og at det ikke er tilstrækkeligt, at sygdommen som sådan er konstateret, hvis de nærmere kriterier i betingelserne ikke er opfyldt. For kunder er det derfor vigtigt at være bevidst om, at afgørende betydning ofte tillægges specifikke lægelige mål og klassifikationer, og at man ved uenighed kan lade sagen vurdere af en uafhængig lægelig instans, som her Videncenter for Helbred og Forsikring, der spiller en central rolle i vurderingen af sådanne sager.