Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter kræftdiagnose

Klager søgte om udbetaling fra en forsikring, der dækker ved visse kritiske sygdomme, efter at være blevet opereret i maven og have fået diagnosen Pseudomyksoma Peritonei. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at denne diagnose ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes specifikke kriterier for, hvad der defineres som en kræftsygdom under policen. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og gav selskabet medhold. Sagen illustrerer en central pointe ved forsikringer, der dækker kritisk sygdom: det er ikke nok, at man rent medicinsk har fået konstateret en sygdom, som i daglig tale kan opfattes som kræft. Afgørende er, om den konkrete diagnose falder ind under de specifikke og ofte snævre definitioner, som fremgår af forsikringsbetingelserne. Disse betingelser kan afvige fra den bredere medicinske eller almensproglige forståelse af sygdommen. For forbrugere er læren, at det er vigtigt at sætte sig ind i, hvilke konkrete diagnosekriterier der gælder for en kritisk sygdomsforsikring, inden man rejser et krav, og at man ved uenighed om diagnosens karakter bør indhente lægelig dokumentation, der forholder sig direkte til betingelsernes formulering.