Afslag på dækning af kritisk sygdom efter blodprop i hjertet

Sagen handlede om afvisning af dækning under en forsikring for kritisk sygdom efter en blodprop i hjertet. Klager fik en blodprop i hjertet, og en efterfølgende MR-scanning viste en ejection fraction, altså et mål for hjertets pumpefunktion, på 56 procent, hvilket normalt betragtes som en normal pumpefunktion. Klager mente, at hans pumpefunktion var nedsat som følge af blodproppen, og at forsikringsbetingelserne ikke klart definerede, hvornår en pumpefunktion skulle anses for nedsat. Selskabet afviste dækning, fordi klager ikke opfyldte de fastsatte diagnosekriterier for en blodprop i hjertet i forsikringsbetingelserne. Selskabet forklarede, at en nedsat pumpefunktion først forelå, når ejection fraction var under 50 procent, da blodforsyningen til et betydeligt område af hjertekammermusklen først da var nedsat i tilstrækkelig grad. Nævnets flertal fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Sagen viser, at forsikringsbetingelsers specifikke diagnosekriterier kan være afgørende for, om en dækning udløses, og at det er vigtigt at være opmærksom på, hvordan medicinske målinger som ejection fraction fortolkes i forsikringssammenhæng.