Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop uden opfyldt diagnosekrav

Klager havde fået konstateret en blodprop og mente, at han som følge heraf havde fået en så markant reduktion af sin intellektuelle funktionsevne, at han måtte ophøre med sit erhverv. Han søgte derfor om udbetaling under sin forsikring for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen med den begrundelse, at klager ikke opfyldte de diagnosekriterier, der var fastsat i forsikringsbetingelserne. Ifølge de lægelige oplysninger i sagen havde klager alene en let kognitiv forstyrrelse, hvilket udtrykkeligt var undtaget fra dækning i policen. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte selskabets vurdering og gav selskabet medhold. Sagen illustrerer, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte er opbygget med præcise diagnosekriterier, som skal være opfyldt, før der kan udbetales erstatning. Det er ikke tilstrækkeligt, at en kunde selv oplever væsentlige helbredsmæssige følger af en sygdom eller skade. Det afgørende er, hvad de lægelige oplysninger konkret dokumenterer, og om dette stemmer overens med de fastsatte kriterier i forsikringsbetingelserne. Kunder bør derfor være opmærksomme på, at selv alvorlige diagnoser som blodprop ikke nødvendigvis udløser erstatning, hvis de konkrete følger ikke når det niveau, som forsikringsbetingelserne kræver for at kvalificere sig som kritisk sygdom i forsikringens forstand.