Afslag på dækning af implantatbehandling af tand under tandforsikring

Klager fik afslag på dækning af en implantatbehandling af en tand, idet selskabet mente, at behandlingen var undtaget, fordi den allerede var igangværende, planlagt eller anbefalet før forsikringens ikrafttræden. Ankenævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at der forelå en sådan allerede igangværende, planlagt eller anbefalet protetisk behandling af den pågældende tand. Nævnet lagde vægt på, at journalen fra tandlægebesøget viste, at det aktuelle behandlingsbehov ikke var til stede på det tidspunkt, og at fremtidig behandling afhang af den videre udvikling, herunder observation for mulig kombination af krone- og rodfraktur. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at fortolke undtagelsesbestemmelsen udvidende, og selskabet skulle genoptage sagsbehandlingen og udbetale dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Sagen viser, at undtagelser for forudbestående eller planlagte behandlinger i tandforsikringer skal fortolkes efter deres ordlyd, og at det er selskabet, der har bevisbyrden for, at en undtagelse finder anvendelse. For forbrugere illustrerer sagen, at et afslag med henvisning til en sådan undtagelse kan omgøres, hvis dokumentationen ikke klart viser, at behandlingen allerede var aktuel eller planlagt før dækningens start.