Afslag på udbetaling for blodprop i hjernen, da den var traumeudløst

Sagen drejede sig om en klager, der havde fået konstateret en blodprop i hjernen og derfor søgte om udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. Selskabet afviste kravet med den begrundelse, at blodproppen var traumeudløst, altså opstået som følge af en ulykke eller ydre påvirkning, og ikke spontant opstået, som forsikringsbetingelserne krævede for at udløse dækning. Nævnet vurderede sagen ud fra de foreliggende lægelige oplysninger og forsikringsbetingelsernes ordlyd, og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Afgørelsen viser, at forsikringsselskaber ofte stiller specifikke krav til, hvordan en sygdom eller skade er opstået, for at den er dækket under en kritisk sygdomsforsikring. Det er ikke tilstrækkeligt, at diagnosen i sig selv er omfattet af listen over dækkede sygdomme, hvis årsagen til tilstanden ikke opfylder de nærmere betingelser i policen. For forbrugere er det derfor vigtigt at være opmærksom på, at selv alvorlige diagnoser kan blive afvist, hvis de skyldes en anden årsag end den, forsikringsbetingelserne kræver. Det anbefales at gennemgå betingelserne nøje og eventuelt søge rådgivning, hvis man er i tvivl om, hvorvidt en konkret sygdomsårsag er dækket. Selskabet fik medhold i sagen.