Afslag på udbetaling ved blodprop grundet tidligere hjertediagnose

Klager fik i januar 2021 stillet diagnosen blodprop i hjertet og søgte om udbetaling af et engangsbeløb fra forsikringen for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen, fordi klager allerede i 2017 havde fået diagnosticeret kranspulsåreforkalkning og fået udbetalt et engangsbeløb for denne sygdom, som lå i samme diagnosegruppe som den nye diagnose. Ifølge forsikringsbetingelserne kunne medlemmet normalt kun få udbetalt engangsbeløb én gang inden for hver af diagnosegrupperne 1 til 21. For diagnosegruppen hjertesygdomme var der dog en særregel, der gav mulighed for udbetaling igen, hvis der var gået mindst 7 år mellem en blodprop i hjertet og en efterfølgende bypass-operation eller ballonudvidelse på grund af kranspulsåreforkalkning, eller omvendt. Da der ikke var gået 7 år mellem klagers to diagnoser, og begge lå i samme diagnosegruppe, fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk er opdelt i diagnosegrupper med begrænsninger for gentagne udbetalinger, og at det er vigtigt at kende de særlige tidsfrister og betingelser, der kan gælde for sammenhængende eller relaterede sygdomme inden for samme gruppe.