Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom trods tidligere hjertesvigt

Klageren fik i marts 2020 konstateret svært hjertesvigt og søgte om udbetaling af sum ved kritisk sygdom med henvisning til, at et lægenotat fra februar 2021 beskrev, at han havde opfyldt kriterierne for NYHA klasse III. Selskabet afviste dækning, fordi forsikringsbetingelserne krævede svær hjertesvigt svarende til NYHA klasse III eller IV, der kun tillod let eller ingen fysisk aktivitet, mens klageren aktuelt var diagnosticeret med NYHA klasse I. Journalnotatet beskrev, at klageren formentlig havde haft ubehandlet forhøjet blodtryk i en årrække, og at han dengang havde en uddrivningsfraktion på 25 procent og funktionsbegrænsning svarende til NYHA klasse III, men dette var før han kom i behandling. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag. Nævnet pegede på, at det alene var dette ene journalnotat, der beskrev en tidligere tilstand svarende til NYHA klasse III, at der ikke var yderligere oplysninger, der understøttede, at klageren udelukkende kunne udføre let aktivitet, og at han efter relevant behandling blev vurderet til NYHA klasse I eller II. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at det er den aktuelle, dokumenterede tilstand på tidspunktet for kravet, der er afgørende, og at en tidligere, mere alvorlig tilstand før behandling ikke automatisk giver ret til udbetaling, hvis kriterierne ikke er opfyldt på det relevante tidspunkt.