Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop i hjertepumpe

Klager havde fået indopereret en mekanisk hjertepumpe og fik senere to blodpropper i pumpen. Han søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom med henvisning til diagnosen blodprop i hjertet, idet han anførte, at blodproppen var opstået i selve hjertet og derefter var blevet suget ind i pumpen. Selskabet afviste udbetalingen, da det vurderede, at klager ikke opfyldte diagnosekravet for blodprop i hjertet, fordi han alene havde haft en blodprop i den mekaniske hjertepumpe og ikke et egentligt hjerteinfarkt i en koronararterie. Nævnet fandt, at klager ikke havde godtgjort, at han opfyldte de fastsatte diagnosekrav for blodprop i hjertet eller for en anden kritisk sygdom omfattet af forsikringen, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Selskabet fik medhold.

Sagen viser betydningen af de præcise diagnosekrav, som ofte er fastsat detaljeret i forsikringsbetingelserne for kritisk sygdom-forsikringer. Selv når en tilstand medicinsk kan opfattes som beslægtet med en dækket diagnose, kan forsikringen kræve, at den nøjagtige medicinske definition er opfyldt. For forsikringstagere med komplekse medicinske forhold, som for eksempel implanterede hjælpemidler, er læringen, at man bør undersøge betingelsernes ordlyd grundigt og eventuelt søge lægelig dokumentation, der direkte adresserer de specifikke diagnosekriterier, før man indgiver et krav.