Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved øjensygdom og synstab

Sagen handlede om en klager, der led af øjensygdommen Retinitis Pigmentosa og ansøgte om udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom på grundlag af diagnosen blindhed. Klageren havde en synsstyrke på 0,20 og et synsfelt på kun 5 grader på begge øjne, og han mente derfor, at han måtte betragtes som praktisk blind. Selskabet afviste udbetaling, fordi forsikringsbetingelsernes definition af blindhed krævede en synsstyrke ned til 1/60 eller 0,017, hvilket klageren ikke opfyldte. Selskabet henviste også til, at reduktion af synsfeltet var udtrykkeligt undtaget fra dækning i betingelserne. Ankenævnet vurderede sagen ud fra de konkrete forsikringsbetingelser og fandt, at klageren ikke opfyldte de fastsatte diagnosekrav for blindhed. Da vilkårene var klare og entydige, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse, og selskabet fik derfor medhold. Sagen illustrerer, hvor vigtigt det er at kende de præcise diagnostiske krav, der er fastsat i forsikringsbetingelserne ved kritisk sygdom-forsikringer. Selv om en tilstand i daglig tale kan opfattes som svær eller alvorlig, er det de tekniske og lægefaglige kriterier i betingelserne, der er afgørende for, om der udløses dækning. Kunder bør derfor være opmærksomme på, at begreber som