Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter neuroborreliose

Sagen drejede sig om afslag på udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom efter neuroborreliose. Kunden søgte om udbetaling på grund af svære neurologiske følger, som hun mente svarede til en mengrad på mindst 15 procent efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel. To neurologiske speciallægeerklæringer fandt dog ikke objektive neurologiske følger. Selskabet afviste udbetalingen, da kunden efter deres vurdering ikke opfyldte diagnosekravet om objektive fund konstateret af en neurologisk speciallæge, og i øvrigt heller ikke nåede den krævede mengrad. Kunden fremlagde en udtalelse fra en overlæge, der bekræftede, at symptomerne var typiske for og en følge af neuroborreliosen, men dette var ikke tilstrækkeligt til at ændre nævnets vurdering. Nævnet fandt, at kunden ikke havde bevist, at diagnosekravene var opfyldt, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Selskabet fik medhold. Sagen illustrerer, hvordan forsikringsvilkår for kritisk sygdom ofte opstiller strenge, objektive diagnosekrav, og at det er kunden, der har bevisbyrden for, at disse krav er opfyldt. Selv lægelige udtalelser, der understøtter en sammenhæng mellem sygdom og symptomer, er ikke altid nok, hvis de formelle diagnosekriterier i policen ikke er dokumenteret opfyldt.