Afslag på tandforsikring: kronebehandling af bropillertand

En forsikringstager klagede over, at hans tandforsikringsselskab afviste at dække en krone- og bropillebehandling af en bestemt tand. Selskabet mente, at tanden var klinisk sund og alene skulle indgå som bropille i en brokonstruktion, hvilket ifølge forsikringsbetingelserne var undtaget fra dækning. Klager mente derimod, at tanden ikke var sund, da den havde fyldninger og synlig emaljeslid, og han var desuden utilfreds med, at selskabet ikke fulgte det præsentationsmateriale, der blev vist inden aftalens indgåelse. Ankenævnet fandt, at spørgsmålet skulle afgøres ud fra en fortolkning af policen og forsikringsbetingelserne, og at selskabet med rette havde henvist til undtagelsen for kronebehandling af klinisk raske bropillertænder uden anden indikation. Nævnet lagde vægt på de lægelige oplysninger, der ikke viste forhold ved tanden, som kunne begrunde en kronebehandling af andre årsager. Nævnet fandt heller ikke, at klager havde en berettiget forventning om, at hele aftalegrundlaget alene bestod af præsentationsmaterialet. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at det er forsikringsbetingelsernes ordlyd, der er afgørende for dækningen, og at markedsføringsmateriale ikke nødvendigvis er en del af det bindende aftalegrundlag.