Afslag på udbetaling for kritisk sygdom uden bekræftet hjerneblødning

Sagen handlede om en klager, der havde søgt om udbetaling fra en forsikring for kritisk sygdom under diagnosen apopleksi, altså hjerneblødning eller blodprop i hjernen. Selskabet afviste kravet, fordi flere scanninger ikke kunne bekræfte, at klager rent faktisk havde haft apopleksi. Nævnet gav selskabet ret i afgørelsen. Det centrale i sagen var lægejournalen, som viste, at klager ikke havde haft apopleksi, og at hendes symptomer i stedet blev beskrevet som non-organiske, altså uden en fysisk, påvisbar årsag i hjernen. Da forsikringen kun dækker ved en konkret, dokumenteret diagnose, kunne selskabet ikke udbetale forsikringssummen, når den lægelige dokumentation ikke understøttede diagnosen. Sagen viser, hvor afgørende den lægelige dokumentation er ved kritisk sygdom-forsikringer. Det er ikke nok, at en person har haft symptomer, der ligner en dækningsberettiget sygdom; det skal kunne dokumenteres objektivt gennem undersøgelser som scanninger og journaloplysninger, at den konkrete diagnose er opfyldt. For forbrugere er læren, at man bør sikre sig, at den lægelige udredning tydeligt understøtter den diagnose, man søger dækning under, og at man kan forvente afslag, hvis journalmaterialet peger i en anden retning end den anmeldte sygdom.