Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodforgiftning og organsvigt

Sagen handlede om en klager, der efter en blodforgiftning med streptokokker udviklede septisk chok og organsvigt, herunder midlertidigt nyresvigt, og som følge heraf mistede fingre og forfødder. Klager krævede udbetaling under to forskellige diagnoser i sin kritisk sygdom-forsikring. Først forsøgte klager at få udbetaling for diagnosen livstruende nyresvigt, men da nyresvigtet kun var midlertidigt og ikke medførte varigt nedsat nyrefunktion, opfyldte det ikke forsikringsbetingelsernes krav om kronisk og uigenkaldeligt svigt. Klager anførte, at selskabet ikke tidligere havde brugt denne begrundelse, men alene henvist til, at dialysebehandlingen var afsluttet. Nævnet lagde dog vægt på de faktiske medicinske forhold og ikke på, hvordan selskabet tidligere havde formuleret sig. Dernæst forsøgte klager at få dækning under diagnosen større forbrændinger, forfrysninger eller ætsninger, med den begrundelse at følgerne af blodforgiftningen lignede følgerne af forfrysninger. Nævnet fandt heller ikke, at dette kunne sidestilles med de definerede diagnoser i betingelserne. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at udbetaling fra kritisk sygdom-forsikringer afhænger strengt af, om de præcise medicinske kriterier i forsikringsbetingelserne er opfyldt, uanset hvor alvorligt et sygdomsforløb i øvrigt har været, og at lignende tilstande ikke automatisk giver ret til dækning under en anden diagnose.