Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter blodprop i hjertet

Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom i forbindelse med en blodprop i hjertet. Ifølge forsikringsbetingelserne krævede diagnosen for akut myokardieinfarkt type 1 en typisk stigning eller fald i kardiale biomarkører, hvor mindst en værdi var klart diagnostisk forhøjet. Selskabet afviste udbetaling, fordi den første blodprøve viste normale værdier, og den senere stigning i biomarkørerne skyldtes en komplikation, en kantdissektion i den først indsatte stent, som udløste en anden type infarkt, kaldet 4a AMI, der ikke var omfattet af forsikringens dækning. Ankenævnet lagde vægt på, at troponinniveauet ved den første blodprøve lå under grænseværdien, og fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om, at diagnosekravet ikke var opfyldt. Selskabet fik medhold. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte har præcise, lægefaglige diagnosekriterier, som skal være objektivt dokumenteret for at udløse dækning. Det er ikke tilstrækkeligt, at man rent faktisk har fået en alvorlig hjertehændelse. De konkrete måleresultater og den præcise medicinske klassifikation af hændelsen kan være afgørende for, om forsikringen dækker, hvilket understreger vigtigheden af at sætte sig ind i de detaljerede betingelser i denne type forsikringsprodukter.