Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Afvist mengrad for hoftegener efter cykelfald med skulderskade

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 94950Medhold til selskabet
Selskab
Gjensidige Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · årsagssammenhæng · forudbestående lidelse · skulder · hofte

Hvad sagen handlede om

Efter et cykeluheld, hvor klager slog skulder og hofte, vurderede selskabet den varige mengrad til 8 procent, som alene skyldtes skuldergenerne, mens der ikke blev givet men for hoftegenerne. Selskabet mente ikke, at der var årsagssammenhæng mellem ulykken og hoftegenerne. Ankenævnet lagde vægt på, at hoftegenerne først blev nævnt i journalen omkring et år efter ulykken, og at der var fundet forandringer i form af arkolyse og facetledsartrose, som tydede på forudbestående forhold snarere end en følge af ulykken. Nævnet lagde også vægt på en speciallægeerklæring, der beskrev let nedsat bevægelighed i skulderen, og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering. Selskabet fik medhold. Sagen viser, at der stilles krav om sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem en ulykke og de gener, der kræves erstattet, og at en lang tidsmæssig afstand mellem ulykken og journalføring af nye gener kan svække denne sammenhæng. Det illustrerer også, at forudbestående eller aldersrelaterede forandringer i led kan trække i retning af, at generne ikke skyldes ulykken, men en naturlig udvikling.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets vurdering af mengraden efter et anmeldt ulykkestilfælde den 12/8 2018, hvor klager faldt på cyklen og slog højre skulder og hofte. Selskabet vurderede klagers varige men 8 procent, herunder 8 procent for klagers skuldergener, og 0 procent for hoftegenerne. Selskabet anførte, at skuldergener kunne henføres til punkt D.1.5.2. i mentabellen med et tillæg på 3 procent, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem hoftegenerne og det anmeldte ulykkestilfælde. Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde vægt på, at klagers hoftegener først fremgik af journalnotatet af 28/8 2019, og at der var fundet arkolyse og facetledsartrose. Nævnet lagde også vægt på speciallægeerklæringen, hvoraf det blandt andet fremgik, at der var let nedsat bevægelig i skulderen. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, SKULDER

Kilde

Flere sager om samme emne