Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter mistænkt blodprop i hjertet

Klageren søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom, fordi hun mente at have fået en blodprop i hjertet den 3. juli 2019. Hendes praktiserende læger vurderede dengang, at smerterne stammede fra ryggen, og det var først i oktober 2019, at hun fik konstateret hjertesvigt. Selskabet AP Pension afviste udbetaling, fordi der ikke var stillet en diagnose, der opfyldte forsikringsbetingelsernes krav for kritisk sygdom. Nævnet indhentede en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som vurderede, at klageren næsten med sikkerhed havde haft en blodprop i hjertet på et tidspunkt, men at der ikke var fundet de nødvendige biomarkører i blodet i forbindelse med rygsmerterne i juli 2019. Fordi de specifikke medicinske kriterier for diagnosen ikke var opfyldt på det tidspunkt, hvor symptomerne først viste sig, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afslag, og selskabet fik medhold. Sagen viser, at udbetaling ved kritisk sygdom ofte er betinget af, at bestemte objektive medicinske kriterier, som biomarkører eller andre lægefaglige fund, er dokumenteret på det tidspunkt, hvor sygdommen opstår, og at en efterfølgende sandsynlig diagnose ikke nødvendigvis er nok til at udløse forsikringsdækning.