Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom for modermærkekræft i tidligt stadie

Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en forsikring mod kritisk sygdom. Klager havde fået konstateret modermærkekræft, men i et stadie der ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav til diagnose for udbetaling. Selskabet afviste derfor at udbetale forsikringssummen, da de konkrete lægelige oplysninger ikke levede op til de specifikke kriterier, der var fastsat i forsikringsbetingelserne for netop denne kræfttype og stadie. Ankenævnet gennemgik sagens lægelige dokumentation og fandt, at selskabets vurdering var korrekt. Klager havde ikke fået stillet den diagnose, som betingelserne krævede for at udløse dækning, og nævnet kunne derfor ikke kritisere afslaget. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk har meget præcise medicinske definitioner af, hvilke diagnoser og sygdomsstadier der udløser udbetaling. Det er ikke tilstrækkeligt, at man har fået en alvorlig diagnose i bred forstand; diagnosen skal konkret matche de kriterier, der står i policen. For forbrugere er lærdommen, at man bør sætte sig grundigt ind i betingelserne for denne type forsikring, og at det kan være en god idé at få sin læge til at vurdere, om en diagnose faktisk opfylder de specifikke krav, inden man klager over et afslag. Sagen illustrerer også, at nævnet lægger stor vægt på den lægelige dokumentation frem for klagers egen oplevelse af sygdommens alvor.