Sygeforsikring afviste hospitalsudgifter efter undtagelse for medicinmisbrug

Sagen handlede om en kunde med en sygeforsikring, der dækkede hospitalsudgifter. Kunden blev indlagt og ønskede dækning, men selskabet afviste at betale med henvisning til, at forsikringen indeholdt en undtagelse for pleje og behandling, som skyldtes medicinmisbrug, herunder ulykker der var en følge heraf. Ankenævnet vurderede sagen og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Selskabet fik dermed medhold i, at afslaget var korrekt efter forsikringsbetingelserne. Sagen viser, at sygeforsikringer ofte har konkrete undtagelser i betingelserne, som kan betyde, at bestemte skader eller sygdomme ikke er dækket, selv om de umiddelbart kan virke som en naturlig del af en sygeforsikrings dækningsomfang. For kunder er læren, at det er vigtigt at kende sine forsikringsbetingelser grundigt, herunder de konkrete undtagelser, før man regner med dækning i en given situation. Hvis en skade eller sygdom har en årsag, der er omfattet af en undtagelse, kan selskabet afvise dækning, uanset hvor alvorlig situationen er for den forsikrede. Sagen er et eksempel på, at nævnet lægger stor vægt på forsikringsbetingelsernes ordlyd, når det skal vurderes, om et afslag er berettiget.