Ankenævnet for Forsikring sag 105439 – Kritisk sygdom

En mand søgte om udbetaling af forsikringssum efter at have fået diagnosen neuroborreliose i 2023. Forsikringen krævede, at man havde et varigt mén på mindst 15 procent for at være berettiget til udbetaling ved kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen, fordi de vurderede, at klagers mengrad lå under denne tærskel. Ankenævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse, da klager ikke havde godtgjort, at han faktisk havde et mén på 15 procent eller mere som følge af sygdommen. Sagen viser, at det ved forsikringer, der knytter udbetaling til en bestemt mengrad, er den forsikrede, der skal bevise, at kravene til mengraden er opfyldt. Det er derfor vigtigt at sikre sig grundig lægelig dokumentation for de helbredsmæssige konsekvenser af en sygdom, hvis man ønsker at gøre et krav gældende. Uden tilstrækkelig dokumentation kan selskabet med rette afvise udbetaling, selv i tilfælde af en alvorlig diagnose, hvis de fastsatte kriterier for mengrad ikke er opfyldt. Forsikringstagere bør derfor være opmærksomme på, hvilke konkrete krav der stilles i forsikringsbetingelserne, og sørge for at få disse forhold bekræftet af behandlende læger.