Afslag på implantatbehandling efter tidligere tyggeskade på tand
- Selskab
- Alka Forsikring
- Stikord
- tandskade · tyggeskade · endelig behandling · afslag · bevisbyrde
Hvad sagen handlede om
Klager havde i 2022 fået en tyggeskade, hvor en tand flækkede, da hun bed i noget hårdt. Selskabet dækkede den første behandling samt en senere kronebehandling i 2023, da tanden igen var frakturet. I 2025 måtte tanden fjernes på grund af fornyede problemer, og klager ønskede nu dækning af en implantatbehandling. Selskabet afviste dette med den begrundelse, at det ikke var bevist, at det nye behandlingsbehov skyldtes den oprindelige tyggeskade fra 2022. Nævnet gav selskabet medhold. Afgørelsen lagde vægt på, at tandlægejournalen fra 2025 beskrev rodspidsbetændelse og substanstab som årsag til den akutte fjernelse af tanden, hvilket stemte overens med selskabets opfattelse af, at sygdom i tanden var hovedårsagen til det nye behandlingsbehov, og ikke den oprindelige skade. Nævnet lagde også vægt på, at forsikringen efter betingelserne kun dækker én endelig behandling, og at kronebehandlingen i 2023 måtte anses som en sådan endelig behandling. Sagen viser, at ulykkesforsikringer typisk kun dækker én afsluttende behandling af en skade, og at senere komplikationer, der skyldes sygdom frem for den oprindelige ulykke, ikke automatisk er dækket. Det er vigtigt at være opmærksom på, at årsagssammenhængen til den oprindelige skade skal kunne dokumenteres, hvis man ønsker yderligere dækning flere år senere.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager anmeldte den 17/6 2022, at hun den 26/5 2022 fik en tyggeskade, idet tanden +4 flækkede på langs, da hun bed i noget hårdt. Klager fik foretaget rodskylning og plastfyldning af tanden, hvilket selskabet dækkede. Klagers tand +4 var fraktureret igen i april 2023, hvorfor tandlægen satte krone på tanden. Selskabet meddelte den 26/5 2023 dækning af kronebehandlingen. Klager henvendte sig til tandlægen igen den 10/4 2025, idet hun havde haft smerter i tanden i 2 døgn. Klager fik fjernet tanden +4, og tandlægen udarbejdede den 23/4 2025 et behandlingsoverslag vedrørende implantatbehandling. Klager ønskede dækning af implantatbehandling i tanden +4. Selskabet afviste yderligere dækning med henvisning til, at klager ikke havde bevist, at hendes nuværende behandlingsbehov kunne henføres til den anmeldte tyggeskade. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at årsagen til behandlingsbehovet af tanden +4 i 2025 var den anmeldte tyggeskade i 2022. Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af tandlægejournalen af 10/4 2025, at tanden +4 blev diagnosticeret med rodspidsbetændelse og substanstab mesialt, og at klager fik fjernet tanden akut den 22/4 2025 på grund af fornyet fraktur. Dette stemte - efter nævnets vurdering - overens med selskabets forklaring om, at sygdom i tanden +4 var hovedårsagen til behandlingsbehovet i 2025. Nævnet lagde også vægt på, at forsikringen kun dækkede en endelig behandling, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 9.1.6, og at selskabet i 2023 ydede dækning af bl.a. rodbehandling og kronebehandling af tanden +4, og at kronebehandling efter nævnets opfattelse måtte anses for en endelig behandling. Selskab medhold.
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dødsfaldserstatning efter fald med brækkede ribben
Sagen handlede om, hvorvidt en forsikringstagers død kunne anses for en følge af et ulykkestilfælde, der havde medført tre brækkede ribben.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dækning efter pludselig opbremsning i køretøj
Klager havde anmeldt et ulykkestilfælde, hvor han som følge af en pludselig opbremsning i et køretøj blev skubbet kraftigt fremad.
- UlykkesforsikringMedhold til klager
Dækning af indre blødning og venebristning under fødsel
Sagen drejede sig om, hvorvidt en indre blødning opstået i forbindelse med en fødsel kunne anerkendes som et ulykkestilfælde efter en ulykkesforsikring.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Uenighed om mengrad efter rygskade pådraget på arbejdet
Sagen handlede om en mand, der pådrog sig en rygskade på sit arbejde og efterfølgende søgte om erstatning fra sin private ulykkesforsikring.
Vestjylland
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesdækning for skulderskade ved nedtagning af stige
En mand fik afslag på dækning for en skulderskade, han pådrog sig, da han skulle tage en stige ned.
hf-forsikring