Afslag på udbetaling for synstab efter blodprop i hjernen

Sagen handlede om en klager, der efter en blodprop i hjernen fik delvist synstab og søgte om udbetaling fra en forsikring, der dækker kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetaling med den begrundelse, at forsikringsbetingelserne krævede en nedsat synsstyrke på mindst 50 procent, og at klagerens problem i stedet skyldtes synsfeltsudfald, ikke nedsat synsstyrke. Der var altså tale om to forskellige typer synsproblemer, hvor kun den ene var omfattet af forsikringen. Klagerens synsstyrke blev målt til normal, selv om han havde udfald i synsfeltet. Nævnets flertal fandt, at klageren ikke opfyldte de specifikke diagnosekrav, som betingelserne stillede for udbetaling ved nedsat syn, og gav derfor selskabet medhold. Sagen viser, at forsikringsbetingelser ved kritisk sygdom ofte er meget præcist formuleret med konkrete diagnosekriterier, og at det ikke er tilstrækkeligt, at man har fået en alvorlig skade eller sygdom. Det afgørende er, om den konkrete tilstand teknisk set falder inden for den definition, som fremgår af betingelserne. For forbrugere er det vigtigt at være opmærksom på, at forskellen mellem lignende medicinske tilstande, som for eksempel nedsat synsstyrke og synsfeltsudfald, kan have stor betydning for, om en forsikring dækker. Det kan være en god idé at få en lægefaglig vurdering af, hvordan egen tilstand forholder sig til de konkrete kriterier i policen, før man klager over et afslag.