Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Ophævelse af uføreforsikring og tilbagebetalingskrav efter skuldergener

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 104809Medhold til selskabet
Selskab
Danica Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Beløb i tvisten
1.078.075 DKK
Stikord
erhvervsevnetab · oplysningspligt · tilbagebetaling · observationsmateriale · ophævelse

Hvad sagen handlede om

Klager havde anmeldt tab af erhvervsevne efter uarbejdsdygtighed som følge af skuldergener efter en mislykket operation. Selskabet ydede i en periode dækning på midlertidigt grundlag, men vurderede senere, at klager ikke længere var berettiget til ydelser, ophævede forsikringen og krævede over en million kroner tilbagebetalt for perioden, hvor der var udbetalt ydelser. Selskabet mente, at klager havde afgivet urigtige oplysninger og tilbageholdt væsentlige informationer om sit funktions- og aktivitetsniveau, blandt andet understøttet af observationsmateriale. Klager bestred dette og henviste til lægefaglige undersøgelser, der efter hans opfattelse dokumenterede den nedsatte erhvervsevne. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, og at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at ophæve dækningen på grund af tilsidesættelse af oplysningspligten. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere kravet om tilbagebetaling af de udbetalte ydelser. Sagen viser, at det er forsikringstagerens ansvar at give korrekte og fyldestgørende oplysninger om sit funktionsniveau, og at manglende overensstemmelse mellem oplysninger og faktisk adfærd kan få alvorlige konsekvenser, herunder ophævelse og tilbagebetalingskrav.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning ved tab af erhvervsevne, ophævelse af forsikring og tilbagebetalingskrav. Klager anmeldte den 10/10 2023 erhvervsevnetab, da han havde været uarbejdsdygtig som følge af skuldergener siden den 3/3 2023. Klager blev delvis raskmeldt den 1/8 2024. Klagers kontrakt med virksomheden blev opsagt med virkning fra 1/5 2025. Selskabet ydede dækning på midlertidigt grundlag fra 6/6 2023 til 31/10 2025, hvor selskabet vurderede, at klager ikke længere var berettiget til ydelser eller præmiefritagelse. Selskabet ophævede pr. samme dato erhvervsevnetabsforsikringen og fremsatte et tilbagebetalingskrav på 1.078.075,12 kr. for perioden fra 2/8 2024 til 1/11 2025. Klager anførte, at hans erhvervsevne havde været væsentligt nedsat siden juni 2023 på grund af en mislykket operation af højre skulder. Klager anførte, at han ikke havde handlet illoyalt eller tilbageholdt oplysninger, at den nedsatte funktionsevne var dokumenteret gennem lægefaglige undersøgelser, og at observationsmateriale ikke kunne danne grundlag for at tilsidesætte de lægelige undersøgelser. Selskabet anførte, at klager havde afgivet urigtige oplysninger og/eller tilbageholdt væsentlige informationer om sit funktions- og aktivitetsniveau. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen. Nævnet fandt efter en samlet vurdering, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet ophævede erhvervsevnetabsdækningen fra 1/11 2025 med henvisning til, at klager havde afgivet urigtige oplysninger og i væsentlig grad havde tilsidesat sin loyale oplysningspligt. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet krævede tilbagebetaling af udbetalte ydelser og præmiefritagelse, som selskabet ydede fra 2/8 2024 til 31/10 2025. Selskab medhold.

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne