Afslag på kritisk sygdom forsikring efter blodprop i hjernen

Klager blev indlagt med en blodprop i hjernen og søgte udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. Selskabet afviste dette med henvisning til, at klager ikke opfyldte de konkrete diagnosekriterier, som var fastsat i forsikringsbetingelserne for den pågældende sygdomskategori. Selskabet pegede på, at klagers symptomer ifølge journaloplysninger havde haft debut cirka en måned før indlæggelsen, og at en MR-skanning viste kroniske forandringer med flere ældre, lakunære infarkter samt såkaldte microbleeds i hjernen. Dette tydede på, at der var tale om en længerevarende tilstand snarere end en akut hændelse, der opfyldte vilkårenes definition. Ankenævnet gennemgik sagens oplysninger og kom frem til, at klager ikke opfyldte de fastsatte diagnosekriterier for kritisk sygdom i forsikringsbetingelserne. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte er knyttet til meget specifikke medicinske definitioner, og at det ikke er tilstrækkeligt, at en alvorlig diagnose er stillet. De konkrete kliniske fund skal matche de kriterier, der er beskrevet i vilkårene, og tidligere eller kroniske forandringer kan have betydning for, om kriterierne anses for opfyldt.