Afslag på fuld dækning af tandbehandling for tidligere skader

Resumé

Klager over afslag på fuld dækning af tandbehandling. Klager udvidede den 14/12 2023 sin ulykkesforsikring med dækning af tandbehandling. Den 11/10 2024 indsendte klager en regning (skade nr. 1) til selskabet for behandling af tænderne 5+, 1+, 2+, +3, +4, 7-, 5-, 3-, 2-, 1-, -1, -2, -3, -5, -6, -7 på i alt 15.810,84 kr. Selskabet afviste den 15/11 2024 dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækkede tænder, som havde et behandlingsbehov inden, forsikringen trådte i kraft. Klager indsendte endvidere regning af 17/1 2025 (skade nr. 2) på 9.978,94 kr. for behandling af tænderne 7+, 6+ og 5+. I forhold til denne regning dækkede selskabet behandlingerne af 7+ og 5+, men afviste at dække 6+, da tanden allerede manglede ved tegningen af forsikringen. Klager indsendte endelig regning af 18/7 2025 (skade nr. 3) på 28.233 kr. for behandling af tænderne +1, +2, +3, +4, +5, 1+, 2+, 3+ og 4+. Selskabet dækkede i forhold til denne regning alene behandling af tanden +5. Klager ønskede dækning af alle behandlingsudgifter. Selskabet anførte, at selskabets tandlægekonsulent havde vurderet, at det meget omfattende behandlingsbehov ikke kunne være opstået på den korte tid, forsikringen havde været i kraft, og at tænderne således måtte have været behandlingskrævende forud for dækningens ikrafttræden. Selskabet anførte, at klagers tandlæge allerede den 12/6 2020 havde diagnosticeret et markant behandlingsbehov blandt andet grundet caries og marginal parodontose, demineralisering af dentin og defekte fyldninger, og at tandlægen havde anført, at klager havde et komplekst behandlingsbehov og et udtalt slid på tænderne. Selskabet anførte, at der i 2020 var blevet udbedret en del defekte fyldninger, at tandlægen havde noteret, at der var progression i sygdommen, at der var blevet konstateret moderate cariesangreb, og at en tandlægefaglig indsats var blevet vurderet nødvendig. Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse. Selskab medhold.