Afslag på udbetaling for hjertesvigt under kritisk sygdom-forsikring

Sagen handlede om en mand, der søgte om udbetaling fra en forsikring for kritisk sygdom, efter han i september 2024 fik konstateret hjertesvigt. Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, fordi tilstanden ikke opfyldte de diagnosekriterier, der var fastsat i forsikringsbetingelserne. Ifølge betingelserne skulle funktionsbegrænsningen svare til NYHA-klasse III eller IV, som er de mest alvorlige grader af hjertesvigt med betydelig eller total funktionsnedsættelse. Efter klager kom i behandling, viste journaloplysninger fra januar 2025, at han var i NYHA-klasse II, hvilket betyder, at han ikke havde funktionsbegrænsning i hvile og kun lettere begrænsning ved almindelig fysisk aktivitet. Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte denne lægelige vurdering og gav derfor selskabet medhold i afslaget. Sagen viser, hvor afgørende det er, at de konkrete lægelige kriterier i forsikringsbetingelserne er opfyldt, før en udbetaling kan komme på tale. Selv om en sygdom er alvorlig og kan udløse dækning under visse forsikringer, skal den præcise sværhedsgrad, som fremgår af betingelserne, være dokumenteret. Kunder bør være opmærksomme på, at journaloplysninger indhentet efter skadesanmeldelsen kan få stor betydning for sagens udfald, og at nævnet lægger vægt på objektive kliniske klassifikationer frem for klagers egen oplevelse af sygdommens sværhedsgrad.