Afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne uden behandling

Resumé

Klager over selskabets afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne. Selskabet havde meddelt dækning af erhvervsevnetab fra 1/2 2019 til 1/9 2021, og selskabet havde oplyst at fortsat dækning forudsatte, at klager påbegyndte nødvendig behandling for hendes psykiske gener. Klager anførte, at selskabet ikke havde nødvendigt grundlag for at stille krav om at klager skulle undergå medicinsk behandling. Selskabet anførte, at det af forsikringsbetingelserne fremgik at selskabet kunne stille krav om behandling, og klager ikke have dokumenteret, at hendes erhvervsevne efter den 1/9 2021 var nedsat med halvdelen. Nævnet fandt, at selskabet ikke var berettiget til at afvise at yde dækning efter den 1/9 2021 alene med den begrundelse, at klager ikke har undergået relevant behandling. Nævnet har henset til, at forsikringsbetingelsernes krav om nødvendig lægelig behandling skal fortolkes i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 124, hvorefter en "manglende behandling" alene får betydning for retten til dækning, hvis klagers generelle erhvervsevne med den pågældende behandling ikke vil være nedsat i dækningsberettigende grad, og at en manglende lægelig behandling kan tilregnes klager som forsætlig eller groft uagtsomt. Nævnet fandt, at klagers generelle erhvervsevne for perioden 1/9 2021 til 2/6 2022 er nedsat med halvdelen. Nævnet lagde vægt på, at klager led af betydelige psykiske, kognitive og fysiske gener, at klagers tilstand havde medført et væsentligt nedsat funktionsniveau, og at klager havde omfattende skånehensyn. Nævnet lagde også vægt på, at klager i arbejdsprøvningen havde arbejdet 9 timer om ugen, og at klager efterfølgende havde oplevet væsentlig forværring af klagers tilstand. Det forhold, at klager ikke havde ønsket medicinsk behandling og psykoedukation som anbefalet af psykiater, kunne ikke føre til andet resultat. Nævnet lagde vægt på, at klager havde været i psykologforløb, og at både egen læge, kommune og speciallæge i psykiatri havde vurderet, at der ikke var yderligere behandlingsmuligheder, som kunne bedre den psykiske tilstand. Nævnet fandt, at selskabet ved sin afvisning af 1/7 2024 havde foretaget ny realitetsbehandling, hvorfor der gjaldt en ny tillægsfrist for alle erhvervsevnetabsydelser, der ikke allerede var forældede forud for klagers fornyede anmeldelse. Nævnet fandt derfor, at klagers krav på erhvervsevnetabsydelser for perioden 1/9 2021 til 2/6 2022 ikke var forældet på tidspunktet for sagens indbringelse for nævnet, idet disse ikke var forældede ved klagers fornyede anmeldelse til selskabet den 5/7 2023. Klager medhold.