Ankenævnet for Forsikring sag 103761 – Kritisk sygdom

Sagen drejede sig om en klager, der havde fået en blodprop i hjernen og krævede udbetaling under en forsikring for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen med den begrundelse, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt, og Ankenævnet gav selskabet medhold. Afgørelsen byggede på en grundig lægelig vurdering. Hospitalsjournaler viste, at klager havde fuld remission af symptomerne kort efter indlæggelsen, og senere lægelige vurderinger fandt, at de gener, klager efterfølgende beskrev, ikke stemte overens med det påviste hjerneinfarkt. Videncenter for Helbred og Forsikring konkluderede, at de objektive neurologiske symptomer kun havde varet under 24 timer, hvilket ikke opfyldte diagnosekravene, og at de senere kognitive gener var for uspecifikke til at kunne betragtes som egentlige neurologiske udfaldssymptomer. Nævnet fandt derfor, at klager ikke havde løftet bevisbyrden for, at han opfyldte de præcise diagnosekriterier, som fremgik af forsikringsbetingelserne. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte opstiller specifikke og strenge diagnosekriterier, som skal være opfyldt for, at der udbetales erstatning, uafhængigt af hvor alvorlig sygdommen i øvrigt opleves af den forsikrede. Det er derfor vigtigt at sætte sig ind i de konkrete betingelser og forstå, at en diagnose i sig selv ikke nødvendigvis udløser udbetaling, hvis de tekniske kriterier ikke er opfyldt lægeligt.