Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afvist dækning for lymfødem efter fald fra hest år efter ulykken

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103300Medhold til selskabet
Selskab
Alka Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
årsagssammenhæng · forældelse · lymfødem · dokumentation · rideulykke

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en kvinde, der i 2015 faldt af en hest og fik skader i venstre arm og højre ben. Selskabet anerkendte ulykken, men afviste senere dækning for gener i højre ben på grund af manglende årsagssammenhæng, og lukkede sagen i 2018, da klager ikke fulgte op vedrørende venstre arm. Først i 2024 rettede klager fornyet henvendelse angående lymfødem i venstre ben, som hun mente skyldtes ulykken. Selskabet afviste dette dels med henvisning til forældelse, dels fordi der ikke forelå tilstrækkelig lægelig dokumentation for årsagssammenhæng. Nævnet gennemgik den lægelige dokumentation, herunder journaler der ikke kunne udelukke, men heller ikke bekræfte, at ulykken var årsag til lymfødemet. Der var også indikationer på en underliggende medfødt disposition. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist den nødvendige årsagssammenhæng, og at kravet desuden var forældet, da den treårige forældelsesfrist ikke kunne regnes senere end fra 2018, hvor selskabet afsluttede sagen. Selskabet fik derfor medhold. Sagen understreger vigtigheden af at reagere hurtigt på uafklarede skadesager, da forældelsesfristen løber fra tidspunktet for selskabets afgørelse eller sagsafslutning, uanset om skaden senere udvikler sig eller først bliver diagnosticeret korrekt.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskab afvist dækning. Klager anmeldte den 1/10 2015, at hun den 30/9 2015 faldt af en hest og fik en skade i venstre arm og højre ben. Selskabet anerkendte ulykken. Den 19/2 2017 oplyste selskabet, at generne fra højre ben ikke var dækket, idet der ikke var årsagssammenhæng. Selskabet afsluttede sagen den 26/2 2018, idet klager ikke var vendt tilbage med oplysninger om gener fra venstre arm. Klager rettede fornyet henvendelse til selskabet den 26/3 2024 angående gener fra venstre ben. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagers eventuelle krav var forældet forud for henvendelsen den 26/3 2024, og at der ikke var den nødvendige lægelige dokumentation for, at lymfødem i venstre ben var en følge af ulykken. Klager ønskede, at selskabet genoptog sagen og betalte erstatning, idet lymfødemet i venstre ben var en direkte følge af ulykken i 2015. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager ikke havde bevist, at rideulykken i september 2015 forårsagede det pågældende lymfødem i venstre ben. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på, at det fremgik af hospitalsjournal af 20/9 2016, at det ikke kunne ”udelukkes at årsagen til [klagerens] ødem hænger sammen med rideulykken for 1 år siden”, og at det fremgik at hospitalsjournal af 8/2 2024, at man rettede diagnosen ”fra primært (medfødt) lynfødem til lymfødem af ukendt årsag, da vi ikke sikkert kan udelukke at traumet har været medvirkende til ødemet således at det kunne være et sekundært lymfødem".Nævnet bemærkede, at det videre fremgik af hospitalsjournal af 8/2 2024, at klager "has an underlying primary lymphoedema (of no known genotype) that was unmasked by the inflammatory reaction to her trauma of falling off her horse. The abnormal ICG findings in the right leg might support this theory. Also, a value of only 2 procent in the left leg lymphoscintigraphy in the absence of trauma to the left leg would also support an underlying weakness". Nævnet henså til, at klagers krav var forældet forud for, at klager indgav sin klage til nævnet den 24/3 2025, idet nævnet lagde til grund, at klager først anmeldte generne i venstre ben til selskabet den 26/3 2024. For så vidt angik klagers øvrige gener i arme og højre ben, rettede klager fornyet henvendelse til selskabet den 26/3 2024, hvorfor disse krav var forældet, idet den 3-årige forældelsesfrist ikke kunne regnes fra et senere tidspunkt end den 26/2 2018, hvor selskabet afsluttede sagen. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ÅRSAGSSAMMENHÆNG, ULYKKESTILFÆLDE, SYGDOM, FORÆLDELSE, DIAGNOSE, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Flere sager om samme emne