Afslag på udbetaling for kritisk sygdom ved karcinoid tumor

Sagen handlede om en klager, der fik afslag på udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom efter at være blevet diagnosticeret med en tumor. Selskabet afviste udbetaling med den begrundelse, at klagers tumor blev klassificeret som en neuroendokrin (karcinoid) tumor grad 1 uden tegn på invasiv vækst eller spredning, og at denne diagnose ikke var omfattet af forsikringens definition af en dækningsberettiget kræftsygdom. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde vægt på de lægelige journaler, hvor det klart fremgik, at klager havde fået konstateret en typisk karcinoid tumor grad 1, som ifølge forsikringsbetingelserne ikke udløste ret til udbetaling. Selskabet fik derfor medhold. Sagen understreger, at forsikringer for kritisk sygdom ofte har snævre og præcise definitioner af, hvilke diagnoser der udløser udbetaling, og at ikke alle former for kræft eller tumorer nødvendigvis er omfattet, selvom sygdommen i sig selv kan opleves som alvorlig. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, at den præcise diagnosekode og lægelige klassifikation kan være afgørende for, om en sag er dækningsberettiget efter forsikringsbetingelserne.