Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom for hjerteklapsygdom

En kunde søgte om udbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom på grund af en hjerteklapsygdom, men fik afslag fra selskabet. Sagen drejede sig om, hvilke forsikringsbetingelser der var gældende for kunden, og om han opfyldte de specifikke krav for udbetaling. Nævnet lagde til grund, at kundens pensionsoversigter henviste til bestemte forsikringsbetingelser fra 2019, selvom kunden mente, at andre betingelser, som han havde fundet på selskabets hjemmeside, skulle gælde. Nævnet bemærkede, at det ikke er usædvanligt, at et selskab har forskellige betingelser for forskellige kundegrupper. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at kunden ikke havde bevist, at han opfyldte kriterierne for udbetaling, som blandt andet krævede planlagt eller gennemført hjertekirurgisk behandling for hjerteklapfejl, eller aortaaneurisme med operationsindikation. Det fremgik af journaloplysninger, at der ikke var indikation for en profylaktisk operation på det pågældende tidspunkt. Nævnet gav derfor selskabet medhold. Sagen viser vigtigheden af at kende de præcise forsikringsbetingelser, der gælder for ens egen ordning, og at udbetaling ved kritisk sygdom ofte er betinget af meget specifikke medicinske kriterier, som skal være opfyldt for, at der kan udbetales erstatning.