Afslag på dækning ved kritisk sygdom efter hjerneblødning

En kunde søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter at have fået en hjerneblødning med behov for dræn, og efterfølgende konstateret hjernebetændelse. Selskabet afviste udbetaling. Kunden anførte, at mengraden som følge af hjerneblødningen var mindst 15 procent, hvilket ifølge betingelserne var afgørende for dækning. Nævnet fandt, at kunden ikke havde bevist, at han som følge af hjernebetændelsen havde neurologiske følger, der svarede til den krævede mengrad. Afgørende var, at de lægelige oplysninger viste, at kunden allerede før hjernebetændelsen havde varige gener i form af føleforstyrrelser, nedsat kraft og dropfod i højre ben og arm, balanceproblemer og hovedpine. Disse forudbestående gener skulle ikke tælles med, når man skulle vurdere mengraden, der specifikt skyldtes hjernebetændelsen. Da der ikke var tilstrækkelig dokumentation for, at de nye følger alene nåede den krævede tærskel, fik selskabet ret i sin afgørelse. Sagen viser, at det ved vurdering af mengrad efter kritisk sygdom er vigtigt at kunne skille forudbestående helbredsproblemer fra de gener, der direkte kan tilskrives den aktuelle sygdomsepisode, og at bevisbyrden for dette ligger hos den forsikrede.