Afslag på fortsat erstatning ved erhvervsevnetab efter piskesmæld og fleksjob
- Selskab
- PFA Pension
- Stikord
- erhvervsevnetab · fleksjob · præmiefritagelse · arbejdsprøvning · varigt mén
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om en person, der efter en trafikulykke med piskesmæld blev sygemeldt fra sit fysiske lagerarbejde og gradvist trappede arbejdstiden op og ned over en længere periode, indtil personen til sidst blev tilkendt fleksjob på 12 timer om ugen. Selskabet havde ydet præmiefritagelse og erstatning for en kortere periode, men afviste fortsat dækning, fordi det fandt, at klager kunne arbejde mere end halv tid, hvis der blev taget hensyn til de nødvendige skånehensyn. Klager mente, at helbredet ikke tillod dette, og at klager havde brugt ferie og afspadsering for at kunne fortsætte i jobbet. Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne, da klagers tilstand havde stabiliseret sig, og at klager ikke havde bevist et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Der blev lagt vægt på, at klager i en længere periode faktisk havde arbejdet mere end halv tid, og at klagers gener som hovedpine og muskelspændinger ikke i sig selv udgjorde et tilstrækkeligt erhvervsevnetab. Sagen viser, at dokumentation af faktisk arbejdsevne over tid vejer tungt i vurderingen af erhvervsevnetab.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over afslag på fortsat præmiefritagelse og dækning ved tab af erhvervsevne. Klager, som er født i 1970erne, blev fuldtidssygemeldt fra 1/7 2021 efter trafikulykke 30/6 2021, hvor klager pådrog sig et piskesmæld. Klager havde fysisk arbejde på et lager. Klager var delvist sygemeldt fra 12/9 2021 til 28/10 2021, hvor klager arbejdede 15 timer om ugen. Fra 31/10 2021 til 18/11 2021 arbejdede klager 20 timer om ugen, fra 21/11 2021 arbejdede klager 25 timer om ugen og fra 16/12 2021 arbejdede klager 37 timer om ugen indtil, klager blev deltidssygemeldt 4/12 2022, hvor klager arbejdede 25 timer om ugen. Fra 19/1 2023 gik klager ned til 20 timer om ugen. Kommunen iværksatte praktik på arbejdspladsen fra marts 2023. Den 8/3 2023 arbejdede klager fortsat 20 timer om ugen, fordelt på 4 timer 5 dage om ugen. Arbejdstiden blev ændret til 16 timer fordelt på 4 dage, og der blev kortvarigt forsøgt med omplacering til kantinen, men denne blev afbrudt, da skånehensynene ikke kunne overholdes. Fra 12/3 2023 arbejdede klager 12 timer om ugen, fordelt på 3 dage. Klager blev pr. 1/2 2024 tilkendt fleksjob på 12 timer om ugen, fordelt på 3 dage, i sin hidtidige stilling ved sin tidligere arbejdsplads. Selskabet havde ydet dækning fra 1/10 2021 til 31/10 2021. Klager anførte, at klager trappede op til fuld tid i december 2021, da klager ellers ville blive fyret. Klager forsøgte så godt klager kunne og brugte al sin afspadsering for at have mulighed for at gå hjem, når produktionen tillod det. Klager arbejdede ca. 5 timer dagligt. Klager anførte, at klager brugte al sin ferie og til sidst gik hjem uden løn. Selskabet anførte, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne senest pr. marts 2023, hvor klager reducerede sin arbejdstid til mindre end halv tid. Selskabet anførte, at klager ikke havde dokumenteret at have helbredsmæssige gener og skånehensyn, der var uforenelige med varetagelse af et relevant erhverv på mere end halv tid, hvis der blev taget hensyn til skånehensynene. Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne pr. 13/5 2023, idet klagers tilstand på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klager havde et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at klagers midlertidige eller generelle helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter 31/10 2021, og at klager med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at arbejde mere end halvdelen af, hvad en fuldt erhvervsdygtig person med tilsvarende helbredstilstand, uddannelse og beskæftigelse kunne arbejde. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager efter ulykken genoptog arbejdet på mere end halv tid i en længere periode, og at klager skønnedes at være i stand til at arbejde halv tid såvel indenfor sit eget erhverv samt på det brede arbejdsmarked, hvis klagers skånehensyn blev tilgodeset. Nævnet lagde også vægt på karakteren af klagers gener i form af hovedpine, gener i højre side af nakken, spændte muskler og muskulær smerte, som kunne trække udover skulderåget og ud i armen. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, ARBEJDSPRØVNING, MIDLERTIDIGE YDELSER, VARIG
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat dækning ved erhvervsevnetab efter rygsygdom
Sagen handlede om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter en sygemelding med rygsmerter og nervesmerter i benet fik afslag på fortsat dækning for …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Lønsikring afvist på grund af symptomer før forsikringens start
Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en lønsikring, efter klager blev sygemeldt på grund af flere diagnoser, herunder PBC (primær biliær …
First A/S
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter stress
Sagen handlede om en kvinde, der efter en stressrelateret sygemelding fik udbetalt midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra sin forsikring på grund af …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på erhvervsevnetabsdækning ved fleksjob og psykisk lidelse
Sagen handlede om, hvorvidt en kvinde havde ret til dækning for erhvervsevnetab efter at være gået ned i arbejdstid på grund af stress og senere en …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter overgang til fleksjob
Klager havde en forsikring med dækning ved nedsat erhvervsevne og havde fået midlertidig dækning i flere år efter sygdom med nervesymptomer opstået efter …