Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom for blodprop i hjernevene

Sagen drejede sig om en forsikring mod kritisk sygdom, hvor klager havde fået diagnosen sinusvenetrombose, en blodprop i en vene i hjernen. Klager ønskede udbetaling af forsikringssummen, da hun mente, at tilstanden kunne betragtes som en blodprop i hjernen omfattet af forsikringen. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at diagnosen ikke faldt inden for forsikringsbetingelsernes definitioner. Nævnets flertal vurderede, at sinusvenetrombose lægeligt ikke kunne sidestilles med en spontan eller traumatisk blodansamling i hjernen, som i stedet svarer til en hjerneblødning forårsaget af en brist i et blodkar. Flertallet lagde også vægt på, at klagers blodprop var opstået i en vene og ikke i en pulsåre, hvilket betød, at tilstanden heller ikke var dækket under bestemmelsen om forsnævring eller tillukning af en arterie. Nævnet gav derfor selskabet ret i afslaget. Sagen illustrerer, hvor afgørende den præcise medicinske og juridiske afgrænsning af diagnoser er ved forsikringer mod kritisk sygdom. Selv om en tilstand i dagligt sprog kan beskrives som en blodprop, er det de konkrete forsikringsbetingelsers definitioner, der er afgørende for, om der er dækning, og forbrugere bør derfor være opmærksomme på, hvordan de enkelte diagnoser er defineret i deres police.