Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om mengrad og fradrag efter meniskskade i knæ

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 99660Medhold til klager
Selskab
Storstrøms Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · forudbestående lidelse · knæskade · meniskskade · syn og skøn

Hvad sagen handlede om

En klager fik en meniskskade i knæet under sport og fik af selskabet fastsat et varigt men på 5 procent, men selskabet foretog et fradrag på en tredjedel på grund af forudbestående gener, hvilket førte til, at der ikke blev udbetalt godtgørelse. Klager mente, at menet burde være mindst 10 procent og henviste til andre punkter i mentabellen end de, selskabet havde brugt. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at han kunne have et varigt men på 5 procent eller mere som følge af ulykken, og lagde blandt andet vægt på oplysninger fra en funktionsattest om smerter, nedsat bevægelighed og muskelsvind, som pegede på et højere niveau i mentabellen end det, selskabet havde anvendt. Nævnet bestemte derfor, at selskabet skulle indhente og betale for en vejledende udtalelse for at få klarlagt, hvor stor en del af gener der skyldtes ulykken, og fastsætte mengraden for den del. Sagen illustrerer, at når der er tvivl om, hvor stor en del af en skade der er forudbestående, kan nævnet kræve yderligere lægelig afklaring, før der kan ske et fradrag. Det viser også, at en klager kan få medhold i, at sagen skal genvurderes, selv hvis selskabets oprindelige mengradsfastsættelse ikke i sig selv ændres direkte af nævnet.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over mengradsvurdering. Klager anmeldte, at han den 28/10 2021 fik en meniskskade i knæet under sport. Selskabet fastsatte klagers varige men til 5 procent, men foretog et fradrag på 1/3 grundet forudbestående gener i knæet. Selskabet udbetalte derfor ikke godtgørelse for varigt men. Klager anførte, at han efter ulykken havde smerter, let skurren, ømhed, markant nedsat bevægelighed, muskelsvind og hævelsestendens ved belastning. Han anførte, at det varige men burde fastsættes til ikke under 10 procent, og kunne sammenlignes med punkt D.2.7.3 og D.2.7.5 i mentabellen. Selskabet anførte, at klagers gener kunne sammenlignes med punkt D.2.7.4 eller D.2.7.7. i mentabellen - svarende til 5 procent - og at 1/3 til 1/2 af klagers samlede varige men skyldtes forudbestående gener. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at han kunne have et varigt men på 5 procent eller derover som følge af ulykken. Selskabet skulle derfor indhente og betale for en vejledende udtalelse med henblik på at få afklaret, i hvilket omfang klagers gener kunne tilskrives ulykken, og få fastsat mengraden for de gener, der måtte være en følge af ulykken. Selskabet skulle lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagers anmeldelse. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at det af funktionsattest fremgik, at klager havde daglige smerter, let skurren i knæet, ømhed medialt i knæleddet, nedsat bevægelighed til 90 grader og muskelsvind på 2 cm. Nævnet lagde også vægt på, at "knæ med bøjeevne nedsat til 90 grader" var angivet til 10 procent i mentabellens punkt D.2.7.3. og at "læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde" var angivet til 5 procent i mentabellen. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, KNÆSKADE

Kilde

Flere sager om samme emne