Uenighed om mengrad og fradrag efter meniskskade i knæ
- Selskab
- Storstrøms Forsikring
- Stikord
- mengrad · forudbestående lidelse · knæskade · meniskskade · syn og skøn
Hvad sagen handlede om
En klager fik en meniskskade i knæet under sport og fik af selskabet fastsat et varigt men på 5 procent, men selskabet foretog et fradrag på en tredjedel på grund af forudbestående gener, hvilket førte til, at der ikke blev udbetalt godtgørelse. Klager mente, at menet burde være mindst 10 procent og henviste til andre punkter i mentabellen end de, selskabet havde brugt. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at han kunne have et varigt men på 5 procent eller mere som følge af ulykken, og lagde blandt andet vægt på oplysninger fra en funktionsattest om smerter, nedsat bevægelighed og muskelsvind, som pegede på et højere niveau i mentabellen end det, selskabet havde anvendt. Nævnet bestemte derfor, at selskabet skulle indhente og betale for en vejledende udtalelse for at få klarlagt, hvor stor en del af gener der skyldtes ulykken, og fastsætte mengraden for den del. Sagen illustrerer, at når der er tvivl om, hvor stor en del af en skade der er forudbestående, kan nævnet kræve yderligere lægelig afklaring, før der kan ske et fradrag. Det viser også, at en klager kan få medhold i, at sagen skal genvurderes, selv hvis selskabets oprindelige mengradsfastsættelse ikke i sig selv ændres direkte af nævnet.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over mengradsvurdering. Klager anmeldte, at han den 28/10 2021 fik en meniskskade i knæet under sport. Selskabet fastsatte klagers varige men til 5 procent, men foretog et fradrag på 1/3 grundet forudbestående gener i knæet. Selskabet udbetalte derfor ikke godtgørelse for varigt men. Klager anførte, at han efter ulykken havde smerter, let skurren, ømhed, markant nedsat bevægelighed, muskelsvind og hævelsestendens ved belastning. Han anførte, at det varige men burde fastsættes til ikke under 10 procent, og kunne sammenlignes med punkt D.2.7.3 og D.2.7.5 i mentabellen. Selskabet anførte, at klagers gener kunne sammenlignes med punkt D.2.7.4 eller D.2.7.7. i mentabellen - svarende til 5 procent - og at 1/3 til 1/2 af klagers samlede varige men skyldtes forudbestående gener. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at han kunne have et varigt men på 5 procent eller derover som følge af ulykken. Selskabet skulle derfor indhente og betale for en vejledende udtalelse med henblik på at få afklaret, i hvilket omfang klagers gener kunne tilskrives ulykken, og få fastsat mengraden for de gener, der måtte være en følge af ulykken. Selskabet skulle lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagers anmeldelse. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at det af funktionsattest fremgik, at klager havde daglige smerter, let skurren i knæet, ømhed medialt i knæleddet, nedsat bevægelighed til 90 grader og muskelsvind på 2 cm. Nævnet lagde også vægt på, at "knæ med bøjeevne nedsat til 90 grader" var angivet til 10 procent i mentabellens punkt D.2.7.3. og at "læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde" var angivet til 5 procent i mentabellen. Klager medhold.
Resultat
KLAGER MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, KNÆSKADE
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.