Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop af midlertidige ydelser ved nedsat erhvervsevne efter stress

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 99440Medhold til klager
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · midlertidige ydelser · psykisk lidelse · stationær tilstand · bevis

Hvad sagen handlede om

Klager var sygemeldt med arbejdsrelateret stress og modtog i en periode midlertidige ydelser for nedsat erhvervsevne fra sin pensionsforsikring. Selskabet stoppede udbetalingerne, da man vurderede, at klagers generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet var ikke enig og fandt, at klagers midlertidige erhvervsevne stadig var nedsat med mindst halvdelen efter den dato, hvor selskabet stoppede betalingerne, og at tilstanden ikke var stabiliseret og afklaret nok til, at selskabet kunne gå over til at vurdere den generelle erhvervsevne. Der blev lagt vægt på, at klager fortsat var i behandling og udredning for psykiske gener, at tilstanden ikke var vurderet stationær, og at klager kun kunne arbejde seks timer om ugen i et praktikforløb. Selskabet fik derfor pålagt at genoptage sagen og udbetale de midlertidige ydelser, men havde ret til senere at indhente nye lægelige og kommunale oplysninger for at vurdere, om tilstanden på et senere tidspunkt var stabiliseret. Sagen viser, at der skal foreligge en klar afklaring af helbredstilstanden, før et selskab kan overgå fra midlertidig til varig vurdering af erhvervsevnetab, særligt ved psykiske lidelser under fortsat behandling.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne. Klager blev den 10/3 2021 sygemeldt med arbejdsrelateret stress. Selskabet ydede midlertidig dækning fra 1/7 2021 til 30/9 2022, og selskabet standsede herefter ydelserne med henvisning til, at klagers generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet fandt, at klagers midlertidige erhvervsevne efter den 1/10 2022 fortsat var nedsat med mindst halvdelen, og at klagers tilstand ikke var stabiliseret og afklaret i en sådan grad, at selskabet havde været berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Selskabet skulle derfor genoptage sagsbehandlingen og udbetale midlertidige ydelser efter den 1/10 2022. Selskabet var berettiget til - for perioden efter nævnets afgørelse - at indhente nye lægelige og kommunale oplysninger med henblik på at vurdere, om klagers tilstand herefter havde stabiliseret sig i en sådan grad, at selskabet på et tidspunkt herefter ville kunne overgå til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Nævnet lagde vægt på, at klager på dette tidspunkt fortsat var under behandling og i udredning for sine psykiske gener, og at klagers tilstand ikke blev vurderet stationær. Nævnet lagde også vægt på, at klager var startet i praktikforløb og alene kunne arbejde 6 timer om ugen. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, PSYKISK LIDELSE, BEVIS, KOGNITIVE SYMPTOMER, MIDLERTIDIGE YDELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne