Afslag på dækning af ny tandbro efter fald med ulykkesforsikring

Klager havde søgt om dækning for en ny bro på tænderne efter et fald, hvor en eksisterende bro blev slået løs. Selskabet afviste dækning, fordi det mente, at behovet for den nye bro primært skyldtes en forudbestående tilstand i tanden og ikke selve faldet.

Nævnets tandlægesagkyndige undersøgte sagen og konkluderede, at tanden allerede før ulykken havde omfattende cariesskader, og at behovet for en ny bro var opstået, uanset om faldet var sket eller ikke. Faldet havde derfor ikke i sig selv udløst et yderligere behandlingsbehov. På den baggrund fandt nævnet, at selskabets afgørelse om at afvise dækning var korrekt og lagde afgørende vægt på den sagkyndige udtalelse.

Sagen viser, hvor vigtig den fagkyndige vurdering er i tvister om årsagssammenhæng mellem en ulykke og et efterfølgende behandlingsbehov, særligt inden for tandskader, hvor forudbestående tilstand ofte spiller en central rolle. For forbrugere illustrerer sagen, at det ikke er nok, at en skade viser sig i forbindelse med en ulykke; der skal være en direkte årsagssammenhæng mellem selve ulykken og behandlingsbehovet, for at en ulykkesforsikring dækker udgifterne.