Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop for erhvervsevneydelse efter observation modsagde symptomer

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 98360Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · observation · førtidspension · dokumentation · smerter

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om afslag på fortsatte ydelser ved tab af erhvervsevne. Klager var sygemeldt og havde fået diagnoser som funktionel lidelse og fibromyalgi, med symptomer som smerter, træthed og koncentrationsproblemer. Hun blev senere tilkendt førtidspension efter en kort arbejdsprøvning, hvor hun kun kunne arbejde en time om ugen. Selskabet havde ydet dækning i en periode, men vurderede efterfølgende, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat tilstrækkeligt til at berettige fortsat dækning. Selskabet havde fået udført observation af klager i syv dage, som viste, at hun havde et højt aktivitetsniveau og ingen synlige fysiske begrænsninger, i modsætning til det hun selv havde oplyst. Nævnet fandt, at klager ikke havde dokumenteret den nødvendige nedsættelse af erhvervsevnen, og lagde særlig vægt på, at observationsmaterialet ikke stemte overens med hendes egne oplysninger eller med resultatet af arbejdsprøvningen. Selskabet fik derfor medhold, og der blev heller ikke tilkendt dækning af advokatomkostninger. Sagen viser, at observationsmateriale kan spille en afgørende rolle i vurderingen af en sags udfald, og at der skal være sammenhæng mellem det oplyste funktionsniveau og den faktiske adfærd.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsatte ydelser ved erhvervsevnetab. Klager blev sygemeldt i 2018 og fik efterfølgende stillet diagnoserne funktionel lidelse og fibromyalgi. Klager havde gener i form af bl.a. smerter og nedsat kraft i højre side af kroppen, hovedpine, træthed samt nedsat hukommelse og koncentrationsevne. Klager blev tilkendt førtidspension i juli 2022 efter en kort arbejdsprøvning, hvor klager var i stand til at arbejde 1 time om uge. Selskabet ydede midlertidig dækning fra den 1/2 2019 til den 1/4 2021, hvor selskabet overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne, som selskabet vurderede ikke var nedsat med mindst halvdelen. Klagers ordning var den 1/7 2021 fortsat på ændrede vilkår, hvorfor erhvervsevnen herefter skulle være nedsat med 2/3 for at være dækningsberettigende. Selskabet havde i 7 dage foretaget observation af klager, hvilket ifølge selskabet viste, at klagers funktionsniveau var bedre end det oplyste. I det fremlagte observationsmateriale fremstod klager uden fysiske begrænsninger, og hun havde et stort aktivitetsniveau med mange daglige gøremål. Klager blev alene observeret haltende i forbindelse med ankomsten til en speciallæge, der skulle udarbejde en erklæring. Nævnet fandt, at klager ikke havde dokumenteret, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1/4 2021 og med mindst 2/3 efter den 1/7 2021. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at det fremlagte observationsmateriale ikke stemte overens med klagers oplysninger. Materialet stemte heller ikke overens med, at klager alene havde været i stand til at arbejde 1 time om ugen i sin arbejdsprøvning. Efter sagens udfald og omstændigheder i øvrigt fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække klagers advokatomkostninger. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FØRTIDSPENSION, SMERTER, OBSERVATION

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne