Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Standset erhvervsevnedækning efter observation af skulderskadet klager

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 98274Medhold til selskabet
Selskab
Danica Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · observation · svig · opsigelse af forsikring · skulderskade

Hvad sagen handlede om

Klageren havde modtaget dækning for tab af erhvervsevne på grund af smerter i begge skuldre og diabetisk neuropati siden 2014, men selskabet standsede udbetalingen i 2022 og opsagde samtidig forsikringsdækningen. Baggrunden var et observationsmateriale indsamlet over 17 dage, som viste, at klageren kunne udføre en række fysiske aktiviteter som at cykle, gå på trapper, løbe kortvarigt og løfte armene over skulderhøjde, hvilket stod i skarp kontrast til de oplysninger, han havde givet selskabet om sit funktionsniveau. Selskabet fandt desuden internetoplysninger om en 14 dages udlandsrejse, som ikke stemte overens med klagerens oplysninger om behov for hjælpemidler. Nævnet fandt, at selskabet havde bevist en reel bedring af klagerens tilstand, og at observationsmaterialet kunne indgå som bevis, da det ikke var indsamlet på en betænkelig måde. Nævnet fandt endvidere, at klageren havde handlet groft illoyalt over for sine kontraktlige forpligtelser, hvilket berettigede selskabet til at ophæve forsikringen. Klageren fik ikke dækket sine advokatomkostninger.

Sagen viser, at forsikringsselskaber kan anvende observationsmateriale som bevis i sager om erhvervsevnetab, og at bevidst vildledende oplysninger om eget funktionsniveau kan få alvorlige konsekvenser, herunder ophævelse af forsikringen.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over standsning af udbetaling af helbredsbetingede ydelser og opsigelse af pensionsordningens forsikringsdækning ved erhvervsevnetab. Klager fik konstateret sukkersyge i 2006 og blev sygemeldt i 2013 på grund af skuldersmerter efter et fald. Klager led af smerter i begge skuldre og diabetisk neuropati. Klager var i virksomhedspraktik, hvor han var i stand til at arbejde 2 timer om ugen, hvorefter han blev tilkendt førtidspension i 2020. Selskabet ydede dækning fra 2014 frem til 2022, hvor selskabet vurderede, at klager ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet havde ligeledes ophævet klagers forsikringsdækning. Selskabet havde observeret klager i 17 dage fra august 2021 til januar 2022, hvilket ifølge selskabet viste, at klager havde afgivet ukorrekte oplysninger om sit funktionsniveau. I observationsmaterialet sås klager at kunne bevæge sig uden synlige smerter eller begrænsninger, og at han bl.a. var i stand til at cykle, gå på trapper, løbe kortvarigt, foretage indkøb, løfte en cykel, strække armen ud fra kroppen, og løfte armene over skulderhøjde. Selskabet anførte, at klagers funktionsniveau og helbredsmæssige tilstand var bedre end, hvad han havde oplyst til selskabet. Selskabet fremlagde også internetfund, som viste, at klager havde været på en 14-dages rejse i udlandet, hvilket stemte dårligt overens med, at han skulle bruge hjælpemidler ved toiletbesøg, hvilket bl.a. havde betydet, at han alene kunne være i praktik tæt på sit hjem. Nævnet fandt, at selskabet havde bevist, at der var indtruffet en bedring af klagers helbredsmæssige situation således, at hans erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet standsede udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1/5 2022. Nævnet lagde vægt på det fremlagte observationsmateriale. Nævnet fandt, at selskabet med henvisning til, at klager havde handlet groft illoyalt i forhold til sine kontraktlige forpligtelser, var berettiget til at ophæve klagers erhvervsevnetabsforsikring. Nævnet fandt, at observationsmaterialet kunne indgå i nævnets behandling og afgørelse af sagen, idet nævnet fandt, at observationerne ikke var foretaget på sådanne steder eller måder, eller at rapporterne i øvrigt indeholdt sådanne oplysninger, at det ville være betænkeligt for nævnet at lade disse rapporter indgå i sin helhed som bevismateriale i nævnets behandling af sagen. Efter sagens udfald og omstændigheder i øvrigt fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække klagers advokatomkostninger. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, OPSIGELSE, SVIG, SKULDER, OBSERVATION

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne