Dækning af pladsgørende rygoperation efter afslag fra sygeforsikring

Klager led af ryg- og bensmerter som følge af en forsnævret rygmarvskanal i lænden og ønskede dækning til en pladsgørende operation. Selskabet afviste at dække behandlingen, blandt andet fordi klager tidligere havde gennemgået syv operationer i lænderyggen. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkede forsikringen behandling, der efter en almen lægelig vurdering var rimelig og nødvendig, og som kunne forventes at kurere sygdommen eller væsentligt og varigt forbedre tilstanden. Nævnets flertal vurderede, at den ønskede operation efter en almen lægelig vurdering måtte forventes at kunne forbedre klagers tilstand væsentligt og varigt, og at selskabets afslag derfor havde været uberettiget. Selskabet forsøgte også at argumentere for, at det skulle have forhåndsgodkendt behandlingen, men nævnet afviste dette, da selskabet allerede var blevet anmodet om dækning forud for operationen og havde afvist uberettiget. Klager fik derfor medhold. Sagen viser, at et tidligere omfattende behandlingsforløb ikke automatisk udelukker dækning af en ny operation, hvis der er en velbegrundet lægelig forventning om, at indgrebet kan forbedre tilstanden væsentligt. Det illustrerer også vigtigheden af at søge dækning inden en behandling iværksættes, så selskabet får mulighed for at tage stilling på forhånd.