Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Afslag på méndækning for bicepsskade opstået under havearbejde

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 97887Medhold til selskabet
Selskab
GF Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
ulykkestilfælde · årsagssammenhæng · forudbestående lidelse · varigt mén · speciallægeerklæring

Hvad sagen handlede om

Klager kom til skade med sin venstre arm under havearbejde og fik konstateret en total ruptur af bicepssenen. Ved operationen viste det sig, at der var degenerative forandringer og betændelse i senen. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede det varige mén til under 5 procent, da man ikke fandt tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Klager mente, at der var årsagssammenhæng, og at vurderingen hvilede på et mangelfuldt grundlag, da hverken MR-scanning eller speciallægeerklæring var forelagt Erhvervssikringen. Selskabet fastholdt afslaget under henvisning til, at den anmeldte hændelse ikke var egnet til at forårsage en sådan skade i en i øvrigt rask albue. Nævnet var enig i selskabets vurdering og lagde vægt på operationsbeskrivelsen, som viste en svært degenereret sene, samt at det beroede på klagers egne forhold, at speciallægeerklæringen kom frem sent. Nævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en fornyet udtalelse. Selskabet fik medhold. Sagen viser, at en forudbestående svækkelse i kroppen kan afskære erstatning, selv hvis en konkret hændelse udløste symptomerne, og at det er vigtigt at fremlægge al relevant dokumentation rettidigt.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afvisning af dækning for ulykkestilfælde. Klager kom den 1/9 2017 til skade med sin venstre arm under havearbejde. MR-scanning af 4/9 2017 påviste en total ruptur af bicepssene. Ved operation af 7/9 2017 konstateredes der degenerative forandringer og inflammation. Ved vejledende udtalelse vurderede Arbejdsmarkedets Erhvervssikring det varige men til mindre end 5 procent, grundet manglende årsagssammenhæng. Klager anførte, at der var årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse beroede på et ufuldstændigt grundlag. Selskabet afviste dækning under henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabet anførte, at den anmeldte hændelse ikke var egnet til at medføre klagers gener, og at MR-scanningen var sekundær i forhold til operationsfundende. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde afvist at yde godtgørelse for varigt men, idet den anmeldte ulykke ikke var egnet til at fremkalde en seneskade i en rask albue, og at hovedårsagen til klagers aktuelle gener var forudbestående svækkelse af senen. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at det af vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fremgik, at klagers varige men som følge af ulykkestilfældet var mindre end 5 procent, idet den anmeldte hændelse isoleret set ikke var egnet til at medføre overrivning af bicepssene. Nævnet lagde også vægt på, at det fremgik af epikrise fra hospital, at "Lokaliserer bicepssenen, som trækkes frem, den er svært tendinotisk og degenereret, breddeøget i enden, og man fjerner dette med kniv og Luer, isætter en shuttle-sutur." Nævnet fandt, at oplysningerne om, at MR-skanningen og Speciallægeerklæringen ikke blev forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring forud for udtalelsen ikke gav grundlag for at pålægge selskabet at indhente en fornyet udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Nævnet lagde vægt på, at MR-skanningen, for så vidt angik forudbestående svækkelse af senen, var sekundær i forhold til operationsbeskrivelsen, og at det efter det oplyste beroede på klagers forhold, at selskabet først blev oplyst om speciallægeerklæringens eksistens lang tid efter udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Nævnet lagde også vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde foretaget egnethedsvurderingen på baggrund af oplysningerne om omstændighederne ved ulykkestilfældet. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, ULYKKESTILFÆLDE, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING, SPECIALLÆGE

Kilde

Flere sager om samme emne