Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Lokomotivfører nægtet engangsbeløb ved suspenderet helbredsgodkendelse

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 97608Medhold til klager
Selskab
PensionDanmark
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Beløb i tvisten
3.000 DKK
Stikord
loss of license · engangsbeløb · fortolkning af vilkår · helbredsgodkendelse · afskedigelse

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en lokomotivfører, der efter et krampeanfald blev sat under helbredsmæssig undersøgelse af Trafikstyrelsen og senere blev afskediget, fordi hans helbredsgodkendelse blev suspenderet. Han krævede udbetaling af et engangsbeløb efter forsikringens bestemmelse om Loss of License, men selskabet afviste, fordi der efter selskabets opfattelse ikke forelå et endeligt afslag på helbredsgodkendelse, kun en midlertidig suspension. Tvisten stod derfor om, hvordan vilkårets ordlyd skulle forstås, herunder om en midlertidig suspension var tilstrækkelig til at udløse dækning. Nævnet fandt, at der var betydelig tvivl om forståelsen af vilkåret, og at det afgørende kriterium om afskedigelse var opfyldt. Da der var uklarhed om vilkårets rækkevidde, skulle det fortolkes til fordel for klager, som derfor fik medhold i kravet på udbetaling. Klager fik desuden dækket sine udgifter til advokatbistand forud for klagen til nævnet. Sagen viser, at uklare eller tvetydige forsikringsvilkår som udgangspunkt fortolkes til fordel for forsikringstageren, og at det er vigtigt at læse vilkårenes præcise ordlyd, når man vurderer, om en given situation er dækket. Den illustrerer også, at midlertidige afgørelser fra myndigheder kan få afgørende betydning for retten til forsikringsydelser.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på udbetaling af engangsløb ved Loss of License. Derudover krævede klager dækning af udgifter til sin repræsentant. Den 29/12 2020 fik klager et krampeanfald og der var mistanke om epilepsi. Klager blev den 4/1 2021 indkaldt til undersøgelse af Trafikstyrelsen, som meddelte, at klager ikke måtte udføre sikkerhedsklassificerede funktioner mens sagen verserede. Den 17/6 2021 blev klager opsagt fra sin stilling med virkning fra den 17/12 2021. Trafikstyrelsen traf den 5/8 2021 afgørelse om suspension af klagers helbredsgodkendelse. Klager anførte, at det af ordlyden af forsikringsbetingelsernes § 23, stk. 4, ikke kunne udledes, at det var en forudsætning for dækning, at Trafikstyrelsen skulle have givet afslag på helbredsgodkendelsen. Selskabet afviste udbetaling af engangsbeløbet, idet klager ikke opfyldte betingelserne, jf. forsikringsbetingelsernes § 23, stk. 4. Selskabet anførte, at Trafikstyrelsen den 5/8 2021 traf afgørelse om midlertidig suspension af klagers lokomotivførerlicens, og at der ikke var truffet afgørelse om, hvorvidt klager kunne helbredsgodkendes, ligesom helbredsgodkendelsen ikke var tilbagekaldt. Nævnet fandt, at der var en betydelig tvivl om, hvorvidt forsikringsbetingelsernes § 23, stk. 4, omfattede en situation som den foreliggende. Nævnet bemærkede, at et afgørende kriterium - at klager blev afskediget - var opfyldt. I tillæg til dette krav, indeholdt § 23, stk. 4, tillige et krav om, at afskedigelsen skyldtes, at klager ikke blev helbredsgodkendt af Trafikstyrelsen til jobfunktionen. Det fremgik ikke af § 23, stk. 4, om en inddragelse af en eksisterende helbredsgodkendelse skulle være permanent eller om en suspension af en eksisterende helbredsgodkendelse - som førte til en afskedigelse - var tilstrækkelig. Nævnet bemærkede, at det af forsikringsbetingelsernes § 23, stk. 7, fremgik, at medlemmet kun kunne få udbetalt et engangsbeløb. Da der var tvivl om forståelsen af § 23, stk. 4, måtte vilkåret fortolkes på den måde, som var mest gunstig for klager. På den baggrund fandt nævnet, at selskabet skulle anerkende, at klager havde ret til engangsudbetalingen, idet klager ikke var helbredsgodkendt af Trafikstyrelsen til jobfunktionen, og idet klagers manglende helbredsgodkendelse var årsagen til, at han blev afskediget. Nævnet fandt, at klager havde godtgjort, at udgiften på 3.000 kr. inklusiv moms til sin repræsentants førelse af sagen - forud for indbringelsen af sagen for nævnet - var rimelig og nødvendig, hvorfor selskabet tillige skulle dække denne udgift. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FORTOLKNING, FORSIKRINGSBETINGELSER, UKLARE BETINGELSER, INVALIDESUM, ENGANGSBELØB

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne