Afslag på dækning af tandimplantat efter ulykkesforsikring

Klager anmeldte, at to tænder var faldet ud, og selskabet udbetalte et mindre beløb for røntgen, tandudtrækning og recementering af en anden tand. Selskabet afviste derimod at dække et tandimplantat, da man vurderede, at hændelsen ikke var en ulykke i forsikringsmæssig forstand, men snarere skyldtes en gradvis svækkelse af tænderne. Selskabet forklarede, at det ved en fejl havde dækket den akutte behandling, uden først at have spurgt nærmere ind til hændelsesforløbet. Klager mente, at et brev fra selskabet havde givet et bindende tilsagn om at dække en komplet tandbehandling, herunder implantat. Nævnet fandt for det første, at skaden ikke var omfattet af ulykkesforsikringen, da den ikke var en følge af en ulykke som defineret i forsikringsbetingelserne. For det andet vurderede nævnet, at det pågældende brev fra selskabet hverken indeholdt et bindende tilsagn om dækning af implantatbehandlingen eller havde skabt en berettiget forventning hos klager om en sådan dækning. Selskabet fik derfor medhold i afslaget. Sagen viser, at det er selve hændelsens karakter, der afgør, om en skade er dækket som ulykke, og at en tidligere delvis udbetaling ikke automatisk medfører ret til dækning af yderligere behandling, medmindre der er givet et klart og bindende tilsagn herom.