Afslag på mengodtgørelse for knæprotese efter fald med forudbestående slidgigt

Klager faldt og slog sit højre knæ, hvilket førte til smerter og nedsat bevægelighed, og senere fik han indsat en knæprotese. Han søgte om mengodtgørelse fra sin ulykkesforsikring, men selskabet afviste kravet med henvisning til, at der ikke var tale om et varigt men på mindst 5 procent som følge af selve ulykken. En MR-skanning viste, at klager havde svær slidgigt og en menisklæsion i knæet allerede før faldet, og selskabet vurderede derfor, at operationen og de efterfølgende gener i det væsentlige skyldtes den forudbestående slidgigt og ikke selve ulykkestilfældet.

Forsikringsbetingelserne indeholdt en undtagelse for forudbestående sygdomme, og nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af sagen. Selskabet fik derfor medhold i afslaget på mengodtgørelse.

Sagen belyser en klassisk problemstilling i ulykkesforsikringer, nemlig sondringen mellem skader, der opstår direkte som følge af en konkret ulykke, og gener, der i realiteten skyldes en allerede eksisterende sygdomstilstand som slidgigt. Når lægelig dokumentation, som en MR-skanning, viser en betydelig forudbestående lidelse, kan det være vanskeligt at få dækning for følgerne af en efterfølgende hændelse, selv hvis symptomerne først bliver mærkbare efter et fald. Forbrugere bør være opmærksomme på, at forudbestående helbredsforhold ofte er undtaget fra dækning, og at det er sygdommens, ikke ulykkens, betydning for tilstanden, der bliver afgørende.