Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Strid om mengrad efter to skulderulykker og krav om ny vurdering

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 97074Medhold til klager
Selskab
If Skadeforsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · skulderskade · arbejdsmarkedets erhvervssikring · forelæggelse · ulykkestilfælde

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en klager, der havde været udsat for to skulderulykker, en i juli 2015 og en i december 2015, og søgte dækning under sin ulykkesforsikring for varigt men. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde vurderet mengraden for den første ulykke til under 5 procent. Nævnet havde tidligere i en anden kendelse pålagt selskabet at forelægge sagen igen med henblik på vurdering af mengraden efter den anden ulykke. Ved en efterfølgende vurdering blev mengraden for den anden ulykke igen sat til under 5 procent, men en senere samlet vurdering for begge ulykker endte på 5 procent. Selskabet mente, at ingen af hændelserne isoleret set nåede grænsen på 5 procent og afviste derfor dækning. Nævnet fandt imidlertid, at den forelæggelse, selskabet havde foretaget, ikke afspejlede nævnets tidligere forudsætning om, at traumet var opstået ved faldulykken i december 2015. Selskabet blev derfor pålagt at forelægge sagen på ny for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med korrekt angivelse af denne forudsætning, inden sagen kunne afsluttes. Klager fik dermed medhold i, at sagsbehandlingen skulle gøres om.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning af anmeldt ulykkestilfælde. Klager var kommet til skade med sin skulder ved ulykkestilfælde den 17/7 2015 og den 12/12 2015. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde fastsat mengraden for ulykken den 17/7 2015 til under 5 procent. Nævnet fandt i kendelse 93257, at selskabet skulle forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med henblik på vurdering af mengraden efter ulykken den 12/12 2015. Ved vejledende udtalelse af 2/3 2020 blev klagers varige men som følge af ulykken den 12/12 2015 vurderet til mindre end 5 procent med henvisning til, at der ikke var tidsnære lægelige oplysninger om ulykkestilfældet den 12/12 2015. Ved Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse af 19/2 2021 blev det samlede varige men vurderet til 5 procent for begge ulykkestilfælde. Selskabet anførte, at ingen af de 2 hændelser, hver for sig havde medført en mengrad på 5 procent eller derover. Nævnet bemærkede, at den forelæggelse, som selskabet havde iværksat efter nævnets kendelse nr. 93257, ikke som forudsat afspejlede nævnets bedømmelse af, at traumet var opstået ved faldulykken den 12/12 2015. På denne baggrund skulle selskabet på ny forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med udtrykkelig angivelse af ovennævnte forudsætning, alt med henblik på vurdering af følgerne af hændelsen den 12/12 2015 og senere afslutte sagen under inddragelse af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings fornyede udtalelse. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ULYKKESTILFÆLDE, SKULDER, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING

Kilde

Flere sager om samme emne